Tu accoucheras dans la douleur
La douleur de l’accouchement est une douleur spécifique. Même si elle est vécue et ressentie de façon personnelle et profondément subjective par chaque femme, elle est le signal le plus important du début du travail obstétrical, commun à toutes les femmes. Elle a la particularité d’être une douleur qui n’est pas indicative d’une défaillance d’un système ou d’une lésion, mais de faire partie d’un processus physiologique naturel pour permettre la naissance d’un bébé.
Toutes les échelles reconnues pour la mesure et la catégorisation de la douleur classent celle du travail obstétrical sur le podium des pires douleurs humaines, dans la catégorie « douleur insupportable » nécessitant une prise en charge urgente et immédiate. Pourtant, la majorité des femmes, y compris en Algérie, continuent à vivre de terribles souffrances durant des heures et à accoucher dans une atroce douleur physique et psychologique. Une douleur inutile, mais également évitable, ne serait-ce qu’en partie, depuis des décennies.
Dans un monde dominé par un modèle de santé anti-doloriste, où il n’est plus concevable qu’on puisse ne pas prendre en charge des douleurs qui peuvent être soulagées, comment expliquer que la douleur du travail obstétrical continue à être la seule douleur représentée comme un passage obligé, devant être inéluctablement emprunté par les femmes ?
D’où vient donc cette douleur qui m’abîme ?
Que se passe-t-il dans nos corps au moment d’accoucher ? Toutes les structures anatomiques et les organes voisins de l’utérus sont étirés et/ou compressés : La vessie, l’urètre, le rectum… Les os du bassin bougent littéralement de leur position : la symphyse pubienne est articulée pour faciliter le mouvement du bassin, le coccyx fait de la place pour faciliter le passage du bébé.
D’autres conditions et circonstances physiques peuvent également augmenter la douleur ou en changer la perception. L’état de santé, en particulier la présence d’infections le jour d’accouchement, augmente la sensibilité à la douleur, de même que le nombre d’accouchements. Les femmes témoignent que l’intensité et la durée du travail changent d’un accouchement à un autre, et même si ce n’est guère une règle générale, un deuxième accouchement est généralement moins douloureux qu’un premier. La position postérieure du bébé peut également augmenter la douleur au niveau du bassin, de même que l’utilisation d’ocytocine, une hormone injectée pour provoquer les contractions, augmente l’intensité du travail obstétrical et de la douleur.
L’utérus, ce petit organe d’environ 7 cm et qui s’est étiré jusqu’à 34 cm en moyenne pendant la grossesse, commence à se contracter quelques heures et/ou jours avant l’accouchement. Les contractions sont de plus en plus intenses et douloureuses au fur et à mesure que le travail obstétrical avance. L’ocytocine, l’hormone responsable des contractions, atteint son pic juste après la naissance pour permettre l’expulsion du placenta.
Les contractions sont accompagnées par la dilatation du col de l’utérus. Cette partie fibromusculaire basse de l’utérus, de forme cylindrique, mesurant de 3 à 4 cm de long pour 2,5 cm de diamètre, s’efface et se dilate complètement durant l’accouchement. Au moment de la sortie du bébé, le diamètre du col de l’utérus mesure environ 10 cm. Pour mesurer la dilatation du col de l’utérus, le toucher vaginal est pratiqué sur les femmes. C’est-à-dire qu’en plus de la terrible douleur que nous ressentons en ayant le col de l’utérus ouvert, noues avons également à supporter l’intrusion de doigts dans nos vagins, quasi systématiquement et à plusieurs reprises, lors d’un accouchement.
La phase expulsive, « la poussée » en langage commun, est la partie la plus éprouvante d’un accouchement. Le bébé est déjà présent au niveau du périnée et sa présence déclenche instinctivement l’envie de l’expulser dehors. C’est à ce moment-là qu’on dit « stop, je ne veux plus accoucher », car on n’arrive plus du tout à entrevoir comment il serait possible d’aller outre cette douleur inqualifiable, qui ne ressemble à aucune autre. Si tout se passe bien, la tête du bébé se manifeste dehors après un certain nombre de poussées. Au cas contraire, un autre coup dur est porté à l’intimité des femmes : l’épisiotomie.
Donner la vie, en y laissant la dignité
L’épisiotomie est une incision d’environ 3 à 5 cm de long que l’on pratique dans le bas du vagin pour augmenter l’ouverture du col de l’utérus et ainsi faciliter le passage du bébé. Cet acte chirurgical douloureux est loin d’être anodin et a des conséquences importantes sur l’augmentation de la douleur et de la durée de cicatrisation par rapport à une déchirure périnéale simple ainsi que sur la hausse du risque d’infection et de perte de sang. Elle complique les gestes les plus simples de la vie quotidienne en post-partum, comme la marche et l’évacuation des selles et des urines. Sur le moyen terme, elle augmente le risque de dyspareunie, douleur de la région vulvaire pendant les rapports sexuels, d’apparition d’un granulome inflammatoire ou d’une endométriose au niveau du tissu cicatriciel, de même que de déchirures profondes du périnée dans certaines situations.
Il est à noter qu’aucune étude scientifique reconnue n’a démontré des avantages à réaliser une épisiotomie sans indication médicale et que les situations dans lesquelles l’épisiotomie est recommandée sont très restreintes. La première indication pour sa pratique est la prévention des déchirures graves du périnée. Selon l’Organisation mondiale de la santé, « L’épisiotomie de routine ou son large emploi ne sont pas recommandés pour les femmes qui accouchent spontanément »[1] .
Combien de femmes sont concernées par l’épisiotomie dans le monde ? Et qu’en est-il de l’Algérie ? Comme beaucoup d’autres domaines qui concernent exclusivement les femmes, noues perdons au premier tour la bataille des chiffres. Des informations contradictoires et des statistiques approximatives, des estimations majoritairement quantitatives et des méthodes d’analyses hétéroclites, mais également des données à la densité variable d’une région dans le monde à une autre. Quant à notre pays, pas de données statistiques sérieuses et mises à jour sur la pratique de l’épisiotomie dans les maternités algériennes.
L’absence des chiffres ne masque pourtant en rien l’horreur des témoignages. La parole des femmes se libère. Noues sommes de plus en plus nombreuses à dénoncer un abus dans la prescription et un recours quasi systématique à l’épisiotomie pour raccourcir le temps naturel du travail obstétrical, la violation à grande échelle de notre droit fondamental à l’information sur tout acte médical pratiqué sur nos corps[2], ainsi qu’à notre droit à ne pas subir des actes médicaux sans notre consentement[3]. Les voix de femmes s’élèvent pour dénoncer également le mépris et le déni de la gêne, de l’affreuse douleur et du traumatisme occasionnés par cet acte chirurgical.
Ne nécessitant généralement pas l’introduction d’instruments d’assistance obstétrique, il arrive cependant que, lors d’un accouchement par voie basse, on ait recours à l’utilisation de forceps, de spatules ou de ventouse pour faciliter l’extraction du bébé. Si vous avez la chair de poule rien qu’en imaginant l’introduction, dans votre vagin dilaté, de grandes pinces courbées, imaginez, si vous ne l’avez pas déjà vécu, la douleur provoquée par ces deux pinces, placées de part et d’autre de la tête du bébé et tirées lors des poussées pour aider le bébé à se déplacer dans le vagin. Le tout sans anesthésie, et au risque d’entrainer des déchirures vaginales et périnéales sévères et une hémorragie en post-partum. Sommes-noues si loin d’un acte de torture et du traitement inhumain et cruel ? Pas vraiment.
On pourrait croire qu’une fois que le bébé est sorti, l’accouchement par voie basse est terminé, or une autre étape importante attend encore : l’extraction du placenta. Le médecin ou la sage-femme appuie sur l’utérus pour expulser le placenta. On vérifie que le placenta est entier et, dans le cas contraire, le médecin pratique une révision utérine, appelée aussi extraction manuelle. Il introduit dans l’utérus une main aplatie, gantée et aseptisée, puis balaie avec ses doigts d’avant en arrière pour détacher les morceaux du placenta qui auraient pu rester dans l’utérus. Nul besoin de faire un dessin pour imaginer la douleur provoquée par l’introduction d’une main entière dans l’utérus d’une femme, à travers un vagin qui vient de subir la rude épreuve du passage du bébé.
Episiotomie, ventouses et/ou forceps, Nécessités médicales ou mutilations génitales banalisées ? Ce qui est certain est que pas un millimètre ne saurait être incisé puis suturé sur le pénis d’un homme, pas une aiguille ne saurait être insérée dans ses testicules, pas un doigt ne saurait pénétrer dans sa prostate, sans son information, sans son consentement et sans anesthésie, sans que la structure interne du globe terrestre, de la croûte jusqu’au noyau, ne tremble sous la colère des hommes.
L’accouchement, ça se passe aussi dans la tête
La douleur est un phénomène complexe et multidimensionnel. Elle est sensorielle, affective et cognitive, et souvent, le mal du corps implique aussi le mal de vivre et le mal psychologique. Elle est vécue à titre d’expérience psychique intime, et son caractère incommodant est interprété différemment d’une personne à une autre. Cette interprétation est faite de l’interaction de plusieurs dimensions de la culture, de la religion, de l’univers familial, de l’état de santé mentale, etc.
La douleur psychologique est vécue différemment d’une femme à une autre lors d’un accouchement. Certaines ressentent de la panique, de la peur et de la nervosité, exprimées par des bouffées de chaleur, des nausées et des vomissements. D’autres ont l’impression de perdre le contrôle de leurs corps et se sentent gênées de crier et d’exprimer leur malaise. Cette perte de contrôle peut continuer à être ressentie longtemps après la naissance du bébé. L’agitation et l’irritabilité sont également des sensations courantes ainsi que l’hésitation et le regret d’être tombée enceinte. Souvent, le corps à corps avec le bébé participe à atténuer cet état de détresse et scelle la fin de l’accouchement en toute douceur. Or, le contact peau à peau avec le bébé n’est pas pratiqué en Algérie, pour des raisons inconnues, alors que « les nouveau-nés sans complications devraient être gardés en contact peau-à-peau (CPP) avec leur mère pendant la première heure après la naissance afin de prévenir l’hypothermie et d’encourager l’allaitement »[4].
Pour beaucoup de femmes, l’accouchement est également une expérimentation de la mort. Dans notre culture populaire, on considère qu’une femme qui accouche a un pied dans la vie, et l’autre dans la tombe durant 40 jours après son accouchement. C’est-à-dire qu’elle est à moitié vivante, à moitié morte. Les invocations et les prières faites pour elles au moment de son accouchement impliquent tous une délivrance de la mort. C’est tout à fait compréhensible quand on sait que la mortalité maternelle est l’une des premières causes de mortalité des femmes dans le monde, et que, même si plusieurs efforts à plusieurs niveaux ont été consentis pour la limiter, son taux demeure préoccupant (60.5 p.100000 NV en 2015 à 48,5 p.100000 NV en 2019)[5]. Il est à noter qu’une forte proportion des décès peut être évitée sous peine de l’amélioration globale de la qualité des soins obstétricaux.
L’accouchement est également une expérimentation de la solitude pour les femmes d’aujourd’hui, dont la majorité accouche en milieu hospitalier en présence du corps médical uniquement. Si la médicalisation de l’accouchement a permis de sauver de nombreuses vies et de prévenir la mortalité maternelle et infantile, elle a été généralisée au prix du bien-être et du besoin primaire de se sentir en sécurité pour les femmes qui accouchent. Alors que la présence du conjoint, de la mère ou de la sœur, ou de tout un groupe de femmes proches, comme il se faisait dans le temps, participe à soutenir la mère pour une meilleure gestion de sa peur et de son anxiété et à la rassurer sur ses capacités à donner naissance, l’accompagnement à la naissance n’est malheureusement pas possible en Algérie.
Sommes-noues faites pour souffrir ?
Selon les préceptes de base qui fondent la société masculine et patriarcale, oui, sans aucun doute. Paraît-il même que notre capacité à supporter des douleurs inqualifiables soit le témoignage de notre valeur en tant que femme et qu’être humain. « Les vraies femmes » seraient celles qui savent souffrir et endurer leurs douleurs, et les meilleures, celles qui les ignorent et ne les expriment pas. Pareillement aux hommes. Ne pas présenter de réactions d’affolement, ne pas exprimer la situation douloureuse, ne pas avoir un comportement douloureux démonstratif, minimiser sa douleur et l’accepter comme une fatalité serait la bonne attitude à avoir face à la douleur.
Pourtant, un nombre croissant de travaux contemporains sur les différences entre les hommes et les femmes face à la douleur affirment que la prévalence de la douleur est similaire chez les garçons et les filles jusqu’à l’adolescence, et que, dès la puberté, celle-ci devient plus élevée chez les femmes, en opposition à leur seuil et à leur tolérance à ce symptôme qui deviennent plus bas. L’hypothèse la plus évoquée pour expliquer ces différences est qu’elles seraient liées au sexe et au genre à la fois. Le sexe se définissant ici comme l’ensemble des différences biologiques, c’est-à-dire anatomiques, génétiques et hormonales, qui influencent la sensation physique de la douleur, et le genre se rapportant aux attributs sociaux et comportementaux qu’une société donnée considère comme appropriés pour les hommes et/ou pour les femmes face à la douleur.
En ce sens, toutes les sociétés et toutes les cultures ont pondu des dizaines de théories et de croyances pour encourager les femmes à supporter la douleur de l’accouchement, et par là même à ne pas chercher à la soulager. Elles ont attribué à cette douleur des vertus purificatrices : non seulement elle serait un passage obligé, mais elle aurait également un dessein transcendant. Elle serait de l’ordre des réalités supérieures. Ensemble, ces cultures ont contribué, entre autres, à forger l’attitude de la médecine moderne qui, tout en faisant de la prévention, de l’évaluation, de la prise en compte et du traitement de la douleur un des objectifs de son intervention, continue à ne pas s’occuper de la douleur de l’accouchement[6], à pratiquer des actes chirurgicaux et à introduire des instruments métalliques sans anesthésie dans le corps des femmes.
Dans notre culture, la valeur initiatique de l’accouchement dans la vie d’une femme est mise en avant pour exhorter les femmes à supporter la douleur. La naissance ne serait pas seulement celle du nouveau né mais également celle d’une nouvelle femme. Les femmes n’auraient plus ou moins pas suffisamment conscience de leur identité féminine tant qu’elles n’auraient pas accouché et l’épreuve physique et psychique du travail obstétrical est présentée comme le prix à payer pour la transformation du statut social. Là où les hommes deviennent pères à part entière en éjaculant un spermatozoïde, c’est en traversant l’affreuse douleur de l’accouchement que les femmes apportent la preuve de leurs propres capacités maternelles, et qu’elles accèdent à leur nouveau statut et aux « bénéfices » qui lui sont liés. Si elles supportent la douleur de l’accouchement, alors elles ont la force, le courage et la légitimité pour endosser la responsabilité d’un nouvel être humain.
Les religions ont aussi eu leur mot à dire sur la douleur des femmes. Pour un grand nombre de croyant.e.s musulman.e.s, la douleur est la volonté de Dieu. Elle est à accueillir et à accepter comme une récompense, une chance de se purifier des actions mauvaises accumulées dans sa vie, de toutes les désobéissances passées à son créateur. Cette douleur infinie serait capable d’absorber, de faire pardonner tous les péchés de la femme qui accouche, si bien qu’au moment de la naissance, son compteur de mauvaises actions serait remis à zéro, exactement comme un bébé qui vient de naitre. Ceci explique, en partie, les réticences des femmes de confession musulmane à soulager la douleur lors d’un accouchement.
Pour une gynécologie et une politique sexuelle respectueuses de nos corps[7]
La santé reproductive a toujours été une affaire de femmes, entre femmes, jusqu’à ce que les médecins noues en dépossèdent au 17e siècle. C’est en ce sens que l’histoire de la gynécologie est également celle de la perte et du mépris du savoir féminin. Le terme gynécologie vient lui-même du grec Gyné (femme) et logia (savoir), pour désigner le savoir des femmes même si la discipline de la gynécologie, dans son sens moderne, a vu le jour au 17e siècle en Europe, lorsque la bourgeoisie et la royauté ont commencé à accoucher leurs femmes enceintes par des médecins. C’est alors que des campagnes de dénonciation et de lynchage des sages-femmes, des accoucheuses traditionnelles et des recettes de grand-mères ont été lancées. C’est la fameuse « chasse aux sorcières », qui a entrainé la torture et l’assassinat de milliers de femmes lors de procès fallacieux, témoignages vivants de l’hystérie collective entourant le savoir des femmes.
Lorsque l’accouchement des femmes a été repris par la médecine obstétricale, celle-ci y a introduit son modèle patriarcal, dans lequel les techniques, les savoirs et les pratiques étaient pensés d’abord à l’avantage des médecins. C’est ainsi que, à titre illustratif, la position allongée a été imposée pour accoucher dans tous les hôpitaux, alors que, dans les faits, elle est loin d’être la meilleure pour le corps féminin. Le mouvement du bassin est primordial dans un accouchement, et selon la position du corps, le bassin bénéficie de plus ou moins d’espace. Ainsi, lorsqu’il est en position rétroversée, avec les cuisses tournées vers l’extérieur, le bébé a davantage d’espace pour traverser le col de l’utérus. La position allongée augmente également la douleur de l’accouchement puisqu’elle centre la pression de la poussée sur le bas du dos qui se trouve, pour le coup, coincé sur la table. Mais si cette position contre-nature n’est pas recommandée pour accoucher, pourquoi est-elle donc érigée en norme aujourd’hui ?
Parce que l’idée vient d’un homme – fait pas du tout surprenant- Monsieur le ROI-SOLEIL, pervers voyeuriste, exacerbé de ne pas pouvoir assouvir « jusqu’au bout » son désir de regarder les femmes accoucher à cause de la position accroupie adoptée par elles à l’époque, décida de les allonger sur la table en leur écartant les jambes sur les deux côtés pour voir le bébé sortir du vagin de sa mère. C’est ainsi que la position du missionnaire est devenue ce qu’on appelle, aujourd’hui, la position gynécologique. Par la suite, cette positon a été généralisée parce qu’elle est plus pratique pour les médecins, même si, dans les faits, elle évince les femmes de leur propre accouchement, puisque tous les regards et toute l’attention, en particulier ceux des médecins, sont rivés sur la sortie du bébé et tiennent peu compte de la maman.
C’est ainsi que noues sommes passées d’un accouchement en cercle de femmes ou la mère était placée au centre, se mettant naturellement à genoux, debout, ou assise sur un siège spécial, libre de ses mouvements et de son corps, à un accouchement ligotée des jambes, sur une table de chirurgie avec un gros plan sur nos vagins. « Les choses n’ont pas tellement changé depuis 100 ans. C’est comme si l’enfant comptait plus que la mère, que cette dernière était en quelque sorte considérée comme “porteuse”, comme un “réceptacle”. La violence, c’est là qu’elle se trouve».[8]
Lorsque la médecine s’est emparée de l’accouchement des femmes, noues avons également assisté à l’éclatement des barrières entre ce qui relève de l’accouchement, comme étant une expérience intime du corps et à laquelle ce dernier est naturellement disposé, et ce qui, au contraire, relève de l’intervention médicale et/ou chirurgicale sur nos corps et qui devait, inéluctablement, supposer un plan de prise en charge de la douleur. « La grande affaire concernant l’assistance aux accouchements n’est pas d’extraire un corps étranger de celui d’une femme « incapable » de le faire par elle-même, mais de l’accompagner et lui permettre de vivre une expérience significative (cette dimension comptant beaucoup pour la plupart des femmes), ceci dans le respect et selon les conditions de son choix»[9].
C’est aussi le cas pour les touchers vaginaux et l’épisiotomie, qui continuent â être présentés comme faisant partie de l’expérience de l’accouchement alors qu’ils sont, dans les faits, des actes médicaux et chirurgicaux pratiqués sur nos corps, et lesquels doivent, impérativement, souscrire aux mêmes règles que toutes les interventions médicales, à savoir : l’obligation d’informer, l’obligation d’obtenir un consentement éclairé, ainsi que l’obligation de prise en charge de la douleur. Qu’est ce qui pourrait donc, mis à part le mépris manifeste et politiquement assumé de nos corps et déguisé sous « surcharge des hôpitaux », justifier qu’on puisse continuer à inciser les vagins des femmes sans même pas les informer, puis à la suturer sans anesthésie dans les maternités algériennes ?
L’autre perte significative que noues avons subi avec la médicalisation de l’accouchement est le manque ou l’absence de préparation à celui-ci. Alors que les femmes, dans toutes les sociétés, pratiquaient différents rites et exercices pour s’y préparer (bons ou mauvais, là n’est pas la question), dans le but d’assurer une meilleure connaissance de ce qui va se passer et des réactions de leurs corps et apprendre comment gérer la douleur ressentie, aujourd’hui, elles vont accoucher comme si elles allaient subir une ablation chirurgicale d’un organe défectueux, sans préparation. Un regain d’éveil a été observé durant les dernières décennies, et les systèmes de santé publics et privés, y compris en Algérie, commencent à adopter des approches de gestion de la douleur du travail obstétrical en anténatal, mais celles-ci demeurent encore marginales et inaccessibles pour la majorité des femmes dans notre pays.
Les cours de préparation à la naissance, vont au-delà de l’apprentissage de quelques techniques et mouvements pour mieux gérer son corps le jour-j. Leur utilité première est l’élaboration d’un plan global de prise en charge de la douleur avant, pendant et après la naissance. Ils aident la future mère à avoir confiance dans sa capacité à donner naissance sans intervention pharmacologique, mais la rassure également sur la disponibilité des méthodes pharmacologiques pour les soulager.
Nous sommes bien loin du débat binaire et stérile sur le recours ou non à l’analgésie péridurale obstétricale, qui est la méthode pharmacologique la plus utilisée dans les accouchements, mais dans l’accompagnement des femmes, en anténatal, pour la prise de décisions éclairées sur leur méthode de soulagement de la douleur. Ces consultations, l’entretien prénatal précoce, ces les moments d’écoute, de conseils et d’échange, y compris avec d’autres futures mères, concernant le travail et l’accouchement doivent faire partie intégrante de toute politique nationale qui se respecte sur la santé sexuelle et reproductive.
Il est plus que temps pour les politiques sanitaires de noues rendre ce que la médicalisation de l’accouchement nous a pris. La modernité, cette humanité fonçant tout droit sans se retourner, ne doit plus servir de prétexte pour noues déposséder de l’une des expériences les plus importantes de notre vie de femme : celle de donner naissance à nos enfants. Avec une politique publique respectueuse de nos corps, dont la stratégie officielle est celle du désir et de l’idéal des femmes, l’accouchement n’aura plus lieu d’être une expérimentation brutale de la douleur.
[1] Recommandations de l’OMS Sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement Transformer les soins des femmes et des nourrissons pour améliorer leur santé et leur bien-être, Organisation Mondiale de la Santé, page 7.
[2] Article 23, Code de la santé, Algérie.
[3] Article 343
[4] Recommandations de l’OMS Sur les soins intra-partum pour une expérience positive de l’accouchement Transformer les soins des femmes et des nourrissons pour améliorer leur santé et leur bien-être, Organisation Mondiale de la Santé, page 7.
[5] Organisation mondiale de la santé bureau Algérie, Rapport Biennal 2020-2021, p 21
[6] Il est à noter que la prise en charge de la douleur de l’accouchement diffère d’une région du monde à une autre, en proportionnalité avec les efforts fournis pour la prise en charge de la santé et des droits sexuels et reproductifs des femmes.
[7] Il est à noter que le propos de l’autrice n’est pas de se prononcer pour ou contre la médicalisation de l’accouchement mais d’apporter quelques éléments de compréhension en lien avec la thématique de la douleur lors de l’accouchement.
[8] https://gazettedesfemmes.ca/14362/comment-la-gynecologie-sest-masculinisee/
[9] https://histoireengagee.ca/pas-dhistoire-les-femmes-reflexions-critiques-dune-historienne-de-laccouchement/
Article par : Atiqa Belhacene
Publication dans : Le journal Féministe Algérien
Série : les corps qui tombent enceinte
L’écriture est pour moi le lieu des luttes féministes par excellence. Par cette série d’articles intitulée » les corps qui tombent enceintes » , j’effectue un retour aux sources et à des racines féministes, douloureux mais essentiel « .
